联系信息： * = 必填内容姓 * 名 * 街道 * 门牌号码 * 邮编 * 城市 * 电话号码（私人）* 电话号码（单位）电话号码（手机）电子邮箱

是的，我希望收到Profil的新闻邮件。

我是：*

1型糖尿病患者

2型糖尿病患者，不使用胰岛素

2型糖尿病患者，并且使用胰岛素

没有糖尿病（健康志愿者）

个人信息：

生日（年/月/日）： *

性别：

女男

身高：厘米

体重：公斤

我：*

不吸烟

吸烟史在半年以上，并且每天抽（数量）根香烟。

吸烟史短于半年，并且每天抽（数量）根香烟。

健康情况：

糖尿病确诊时间：

治疗手段：

饮食控制胰岛素降糖药物

最近的糖化血红蛋白值（HbA1c，长期血糖）：

测量时间：

胰岛素治疗开始时间：

何种胰岛素
（胰岛素名称）

使用的其他胰岛素：
（药剂名称）

降糖药物：
（药剂名称）

我患有以下由糖尿病引起的疾病和后遗症：

每日必须的药物：
（包括避孕药）

过敏：

留言：

您是从何渠道得知我们的？

*我同意我的个人信息，包括我的健康数据被传输、储存和处理，以便检查我作为Profil志愿者的参与情况。我已了解对此的隐私政策（德语）。